Anasayfa
İletişim Bilgileri

Romatoid El

ROMATOİD EL'E CERRAHİ YAKLAŞIM

Romatoid Artrit ; sebebi belli olmayan kronik, sistemik , otoimmün ve inflamatuar bir hastalıktır. Hastalık bütün vücudu etkiler ve hastaların büyük bir kısmında yaşam boyu devam eder. Uygulanacak tedavi programları ile bu durum sadece değiştirilebilir ; ortadan kaldırılamaz. Cerrah hastanın gereksinimlerini değerlendirirken bunu aklından çıkarmamalıdır.

Cerrahi uygulamalar Romatoid Hastalığın tedavisi içinde sadece bir bölümü oluşturmakta , el ve elbileğinde ağrının giderilmesi , deformitelerinin önlenmesi ve düzeltilmesinde önemli rol oynamaktadır.

Romatoid el cerrahisi üzerine ilk modern cerrah Smith Peterson'dur. 1943'de radius başı eksizyonu , dirsek sinovektomisi ve distal ulna başı rezeksiyonu üzerine düşüncelerini belirtmiştir. Cannon ; Romatoid Artrit cerrahisinde atravmatik tedavi prensiplerini getirmiştir. 1948'de Vaughan-Jackson Distal Radio-Ulnar eklemde yıpranmaya bağlı ekstansor tendon rüptürlerini tanımlamıştır. 1950'lerde Clayton-Smith Romatoid Artrit sınıflamasında "stiff" ve "loose" sınıflamasını yapmışlardır.

Romatoid hastalık zaman içerisinde multidisipliner program içerisinde incelenmeye ve tedavi edilmeye başlanmıştır. Hastaların büyük çoğunluğu antienflamatuarlar, sistemik immünsupresifler ve diğer medikal tedaviler ile fizyoterapi, atelleme, egzersiz gibi konservatif programlara uyum göstermektir. Erken dönemde şikayetler, sinovite bağlı intra artiküler basıncın artmasıyla ortaya çıkar. Basıncın artması ile oluşan gerilmeyi iyileşme ve skar oluşumu takip eder . Enflamatuar olayın sonucu ortaya çıkan bu durumu takiben tekrar eden sinovitler ; beraberinde pannus oluşumunu , efüzyonu ve bağlarda zayıflamayı getirir. Kartilaj harabiyeti ile beraber eklemlerde ilerleyici bir laksite , subluksasyon ve eklem harabiyeti ortaya çıkar. Yumuşak dokulara ve periartiküler yapılara yönelik bu ilerleyici hastalık ; deformitelerin oluşması sonunda gittikçe artan şekilde el ve üst ekstremite fonksiyonunu kısıtlar. Böylece hasta günlük yaşam aktivitesini sürdürmekte zorlanmaya başlar.

Cerrahi dışı tedavi ile fonksiyon rahatlatılabilir , deformitelerin ortaya çıkması ve destrüksiyon geciktirilebilir. Cerrahi endikasyon ; ağrının kalıcı olduğu, sakatlığın arttığı veya dirençli kaldığı , eklem bozukluklarının geliştiği ve fonksiyonun günlük aktiviteleri yapamıyacak ölçüde azaldığı durumlarda gerekmektedir. Cerrahi yaklaşım deneyim gerektirir , hastanın kültürel ve sosyo ekonomik problemleri düşünülmeli ve her hastanın tedavi planı ayrı olarak hastanın ihtiyaçlarına göre formüle edilmelidir. Sadece deformitenin olması mutlak cerrahi endikasyon değildir ve bir çok hasta deformitelere rağmen iyi fonksiyon görebilir.

Romatoid Ele Cerrahi Yaklaşım

Cerrahi tedavide İyi sonuçlar ; kontraktürler, subluksasyon ve dislokasyonlar ortaya çıkmadan önce müdahele edilen olgularda elde edilir. Kapsül ve bağlar gevşeyip destek yapılarını yitirdikten sonra eklem düzgünlüğünü ve fonksiyonunu sağlamak oldukça güçtür. Cerrahi; medikal kontrolü zayıf ve önemli multipl eklem destrüksiyonları ile seyreden olgularda hastayı hayal kırıklılığına uğratabilir. Hastanın cerrahiden beklentileri cerrahinin amaçlarına uymalı, sonuçları önceden hastaya anlatılmalıdır. Romatoid cerrahide başarı Romatolog-El Cerrahı-El Terapisti-Hasta arasında kurulan güçlü diyaloğa bağlıdır.

Hastalık klinik ve radyolojik olarak 4 evreye ayrılabilir.

Evre 1 (Erken ) = Dirençli sinovit mevcut radyolojik değişiklik yoktur. Osteoporosis bulunabilir.

Evre 2 (Orta) = Eklem hareketleri kısıtlanmıştır. Komşu kaslarda atrofi ve sürekli sinovit bulgusu vardır. Klinik ve Radyolojik deformite olmamasına rağmen eklemde eroziv değişiklikler ve kartilaj destrüksiyonu görülür.

Evre 3 (Ağır) = Progresif defomiteler , geniş kas atrofileri , radyolojik olarak kemik destrüksiyonu, subluksasyon ve dislokasyonlar mevcuttur.

Evre 4 (Terminal) = Evre 3 bulgularına ek olarak ossöz ve fibröz ankiloz gelişir.

Eklemlerin tutulumuna göre; · Sert (stiff) tipi = Akut sinovit sonucu progresif sertlik gelişir ve sıklıkla ankiloza gider . Daha çok genç hasta grubunda görülür.
· Gevşek (loose) tipi = Eklem yüzeyi erozyona uğrayıp bozulur ve instabil hale gelir.

Hindley ve Stanley erken cerrahide rekonstrüktif ve kurtarıcı prosedürlerin sonuçları değiştireceğini bildirmiştir. Multidisipliner çalışma ortamının yaratılamadığı durumda ; romatolog ; hastalığın alevlendiği dönemlerde genel sonuçlar ve medikal tedavinin komplikasyonları üzerine daha çok dikkatini vermekte böylece hastanın mekanik problemleri geri planda kalabilmektedir. Cerrah ise hastalığı ileri evrede mekanik sorunları düzeltmek üzere üstlenir. Bu arada ise hasta günlük ve basit temel gereksinimlerini karşılamaktan uzaklaşmış olabilir. Romatoid Artrit cerrahi tedavisi yapan El Cerrahı için tedavideki öncelikler şu şekilde sıralanabilir:

1. Ağrının kontrolü
2. Fonksiyonun düzeltilmesi
3. Hastalığın ilerlemesinin yavaşlatılması

Cerrahi tedavi 3 faza ayrılır.

(1) Önleyici = Medikal ilaçların sinoviti önlemede yetersiz kaldığı durumlarda uygulanır. (Tenosinovektomi ,eklem sinovektomileri)
(2) Düzeltici = Hastalığın ileri dönemlerinde fonksiyonu korumak veya düzeltmek amacıyla uygulanır. (Bağ veya tendon rekonstrüksiyonu, tendon transferi, sinir dekompresyonu vb.)
(3) Kurtarıcı = Eklem artroplastisi veya artrodezlerini içerir.

Sinovektomiler genellikle hafif seyreden ve medikal tedavi ile kontrol altında olan sadece bir veya iki eklemde kalıcı sinovitlerde daha etkilidir. Medikal kontrolün zayıf olduğu, hızlı ilerliyen ve çok eklemi tutmuş olan hastalarda sinovektomi beklenildiği ölcüde etkili olmayabilir.

Cerrahi Planlama:

Üst eksremitede en iyi planlama proksimalden distale doğrudur. Omuz ve dirsek rekonstrüksiyonu mümkün ise el'den önce yapılmalıdır. Dirseğin tam fonksiyonu omuzdaki fonksiyon kaybı yerine konabilir. Özellikle önkol rotasyonu yeterli ise el ve elbileği bazen omuza göre öncelik alabilir. El bileği stabilizasyonunu takiben ,metakarpofalangeal (MP) eklemler , baş parmağın interfalangeal eklemi ve parmakların proksimal interfalangeal (PIP) ve distal interfalangeal(DIP) eklemleri sıra ile planlanabilir. Birbirine bağlı deformitelerin mutlaka aynı seansta düzeltilmesi gerekir. Sinir dekompresyonları ve ekstansor tendon rüptürü riski taşıdığından el bileğinde dorsal tenosinovektomi öncelik taşıyabilir.

Kaynakça

1-Ertel AN,Millender LH,Nalebuff EA,McKay D,Leslie B:Flexor tendon ruptures in patients with rheumatoid artritis.J Hand Surg, 13:860-866,1988.
2-Feldon P,Millender LH,Nalebuff EA:Rheumatoid arthritis in the hand and wrist.Green DP,Operative Hand Surgery;1587-1690, Churchill Livingstone,1990.
3-Ferlic DC,Smyth CJ,Clayton ML:Medical considerations and management of rheumatoid arthritis.J Hand Surg,8:662-666,1983.
4-Mannerfelt LG:Tendon transfers in surgery of the rheumatoid hand. Hand Clin,4:309-316,1988.
5-Nalebuff EA:Surgical Treatment of finger deformities in the rheumatoid hand.Surg.Clin.1969,49,833-846.
6-Nalebuff EA-The rheumatoid swan-neck deformity.Hand Clin.1989,5,203-214.
7-Nalebuff EA:Factors influencing the results of implant surgery in the rheumatoid hand. J Hand Surg,15 B:395-403,1990.
8-Newman RJ: Excision of the distal ulna in patients with rheumatoid arthritis.J Bone Joint Surg.69-B:203-206,1987.
9-Posner MA,Ambrose L: Excision of the distal ulna in rheumatoid arthritis. Hand Clinic, 7:383-390,1991.
10-Smith RJ, Broudy AS: Advances in surgery of the rheumatoid hand . Curr.Prac.Orth.Surg. 7:1-35,1977.
11-Swanson AB,Poitevin LA,Swanson GdG,Kearney J:Bone remodeling in flexible implant arthroplasty in the metacarpophalangeal joints. Clin Orthop,205:254-267,1986.
12-Taleisnik J: Rheumatoid arthritis of the wrist.Hand Clin,5:257-278,1989.
13-Terrano A,Feldon PG,Hills W,Millender LH,Nalebuff EA: Evaluation and treatment of the rheumatoid wrist. J Bone Joint Surg.77-A,7,1116-1128,1995.
14-Terrano A,Millender LH,Nalebuff EA:Boutonniere rheumatoid thumb deformity. J Hand Surg,15:999-1003,1990.
15-Wilson RW,Carlblom ER:The rheumatoid metacarpophalangeal joint .Hand Clin. 5:223-237,1989.
16-Wood VE,Ichtertz DR,Yahiku H:Soft tissue metacarpophalangeal reconstruction for treatment of rheumatoid hand deformity. J Hand Surg. 14-A:163-174,1989.

Copyright 2011 © Manus El Cerrahisi - Her hakkı saklıdır.
Tasarım ve Yazılım: Global Medya